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2000年7月1日
性別
○○治療院等
記入例: 20〇〇年〇月~20〇〇年〇月・〇〇病院メディカルフィットネス
活動内容:〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇。